作者：Michelle F Mottola,Margie H Davenport,Stephanie-May Ruchat,et al.

翻译：程燕

转载：运动是良医（微信号：EIM_China）

日期：2020-7-17

本临床实践指南由SOCG（加拿大妇产科医师协会） / CSEP（加拿大运动生理学会）联合指南共识小组编写，经SOGC之产妇胎儿医学指南管理和监督委员会审查，并由SOGC董事会和CSEP董事会核准。

指南为孕妇、产科保健人员及运动专业人员提供孕期体力活动的指导，评估指标包括孕妇、胎儿或新生儿的发病率以及妊娠期间和妊娠后的胎儿死亡率。文献检索库包括：MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CochraneDatabase of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials,Scopus and Web of Science Core Collection, CINAHL Plus with Full Text, ChildDevelopment & Adolescent Studies, Education Resources InformationCenter, SPORT Discus, Clinical Trials。检索时间：从政府和访问数据库成立到2017年1月6日。除案例研究外，任何设计的主要研究均符合要求。结果来源仅限于英语、西班牙语或法语。文章纳入标准：与孕妇、胎儿、新生儿发病率或胎儿死亡率相关的孕期体力活动的文献。证据的质量：通过建议评估等级、发展和评价(GRADE)系统来评定。指南共识小组征求最终用户(产科保健者、运动专业人士、研究人员、政策组织、孕妇和产后女性)的反馈意见。这些准则的制订遵循研究和评价II号文书（Research and Evaluation II instrument）的评估指导方针。结果：孕期体力活动的益处为中等目前并没有发现危害;因此，期望结果和不期望结果(净效益)之间的差异是中等的。大多数利益相关者和最终用户表示，遵循这些建议是可行的、可接受的和合理的。从个人和卫生系统的角度来看，遵循这些建议对个人、社会可能都有益。

一、序言

基于证据所提出的孕期体力活动指南目的是促进孕产妇、胎儿和新生儿的健康。没有禁忌症者(详细列表见下文),遵循指南与(1)减少新生儿并发症(如：大于胎龄)和(2)有利于孕产妇健康(如：降低先兆子痫、妊娠高血压、妊娠糖尿病、剖宫产、器械分娩、尿失禁、妊娠期体重过度增多和减少;改善血糖;减少总妊娠体重增加;降低抑郁症和腰痛的严重程度)密切相关。体力活动与流产、死胎、新生儿死亡、早产、早产/临产前胎膜破裂、新生儿低血糖、低出生体重、先天畸形、引产或分娩并发症无关。一般来说，体力活动越多(频率、持续时间和/或运动量)益处越多。然而，没有证据表明若体力活动显著高于建议水平，安全性和额外的益处如何。产前体力活动应作为减少妊娠并发症风险和增进产妇身心健康的一线治疗。对于目前没有达到这些准则的孕妇，建议其循序渐进的改变。以前体力活动活跃的女性在怀孕期间可以继续进行体力活动。随着孕期的增加，体力活动需要进行调整。由于疲劳和/或怀孕的不适，可能有一段时间会不能遵守指南;我们鼓励孕妇尽其所能，并在有能力时重新遵循这些建议。我们广泛系统地审查了文献专家的意见，并就可行性、可接受性、成本和效益对最终用户进行了咨询和考虑，从而为这些指南建议的制定提供了依据。

二、建议

以下是2019年加拿大孕期体力活动指南的具体建议，并提供了相应的声明，说明了提供建议的证据质量和推荐的强度(解释如下)。

1. 没有禁忌症的女性在怀孕期间都应坚持进行体力活动。强烈推荐，证据质量：中等。

具体人群和建议:

►以前不爱运动的女性在怀孕期间进行体力活动。强烈推荐，证据质量：中等。

►诊断为妊娠期糖尿病的女性在怀孕期间进行体力活动。弱推荐 i，证据质量：低。

►超重或肥胖的女性(怀孕前体重指数为25 kg/ m2)在怀孕期间进行体力活动。强烈推荐 ii ，证据质量：低。

2. 孕妇每周至少进行150分钟中等强度 iii的体力活动，以获得具有临床意义的健康益处和减少妊娠并发症。强烈推荐，证据质量：中等。

3. 每周最少进行3天的体育活动;但每周1天的体育活动也值得表扬。强烈推荐，证据质量：中等。

4. 为了获得最大的健康益处应有氧运动结合抗阻运动。增加一些瑜伽和/或温和的伸展运动也是有益的。强烈推荐，证据质量：高。

5. 可以每天进行盆底肌肉训练(PFMT)(如凯格尔运动)，以减少尿失禁的风险。建议寻求适当的技术指导，以获得最佳的效益。弱推荐 iv ，证据质量：低。

6. 如果仰卧位进行运动时感到头晕、恶心或不适，应改变运动姿势，避免仰卧位。弱推荐 v，证据质量：极低。

i 这是一个很弱的建议，因为证据的质量很低，而且运动女性和不运动女性之间的差异性很小。

ii这是一个强烈的建议，尽管只有低质量的证据支持超重或肥胖女性在怀孕期间进行体力活动，但随机对照试验表明，超重或肥胖女性在怀孕期间进行体力活动可改善妊娠期体重的增加和血糖。

iii中等强度的体力活动足以显著提高心率;中等强度运动的标志：可以说话，但不能唱歌。中等强度的体力活动包括快走、水中有氧运动、固定自行车(中等强度)、耐力训练、适度的负重训练和家务(如园艺、洗窗户)。

iv 这是一个软弱的建议，因为尿失禁不是一个“关键”的结果且证据质量低

v这是一个很弱的建议，因为(1)证据的质量非常低，(2)尽管调查了危害，但只有极少量证据表明产生的益处和产生的危害相等。这项建议主要是根据专家意见提出的。

三、禁忌症

所有女性在怀孕期间都可以参加体力活动，但有禁忌症的女性除外(下文列出的)。绝对禁忌症的女性可继续进行其日常生活的活动，但不应该参加较剧烈的活动。有相对禁忌症的女性在参与前应与产科保健者讨论中等强度以及剧烈强度体力活动的利弊。

以下是绝对禁忌症:

 ►膜破裂。

 ►早产。

 ►不明原因的持续性阴道出血。

 ►妊娠28周后出现前置胎盘。

 ►先兆子痫。

 ►子宫颈内口松弛症。

 ►宫内生长受限。

 ►高次多胎妊娠(如三胞胎)。

 ►未受控制的I型糖尿病。

 ►未受控制的高血压。

 ►未受控制的甲状腺疾病。

 ►其他严重的心血管、呼吸或全身疾病。

以下是相对禁忌症:

 ►反复流产。

 ►妊娠高血压。

 ►自发性早产史。

 ►轻度/中度心血管或呼吸系统疾病。

 ►贫血症状。

 ►营养不良。

 ►进食障碍。

 ►28周后的双胎妊娠。

 ►其他重大疾病。

四、建议力度

通过建议评估等级、发展和评价(GRADE)系统对建议力度进行等级评定。建议力度评为强弱是基于(1)利益和损害之间的平衡,(2)整体证据的质量,(3)结果的重要性(即对孕妇的价值和孕妇的偏好),(4)使用的资源(例如,成本),(5)对卫生公平性的影响,(6)可接受性和(7)可行性。

强烈建议：大多数或所有孕妇最好采取建议的行动。

弱建议：并不是所有孕妇都能从建议的行动中得到最好的益处;有必要考虑其他因素，如个人环境、偏好、价值观、可用资源或设备。可咨询产科保健者来作出决定。

五、证据的质量

证据的质量是指对证据的信心程度，范围从很低到高。

高质量：指南共识小组非常确信，体育活动对健康结果的估计影响接近实际影响。

中等质量：指南共识小组关于体育活动对健康结果的估计影响有一定的信心;健康结果的估计影响很可能接近实际影响，但也可能存在本质上的不同。

低质量：指南共识小组关于体育活动对健康结果的估计影响信心有限;健康结果的估计影响可能与实际影响有很大的不同。

很低的质量：指南共识小组关于体育活动对健康结果的估计影响缺乏信心;健康结果的估计影响很可能与实际效果有很大的不同。

六、介绍

一生中有规律的体力活动对健康有很大的益处，包括改善身体健康和心理健康，以及降低患慢性病和死亡的风险。怀孕是女性一生中的特殊时期，在这个时期，包括身体活动在内的生活方式等行为会对自身以及胎儿的健康产生重大影响。尽管世界各地的指南方针都建议无禁忌症的女性孕期进行体育活动，但实际上只有不到15%的女性在怀孕期间能达到每周至少150分钟中等强度的体力活动。不幸的是，一些孕妇和产科保健者不确定孕期体育活动是否会增加流产、生长迟缓、早产、疲劳或对胎儿的产生伤害的风险，对孕期进行体力活动造成伤害的担忧没有得到研究的证实，以及没有充分强调孕期不参加体育活动的风险，这些阻碍了孕期体力活动的进行。在过去的三十年中，妊娠并发症的发生率，如妊娠期糖尿病、先兆子痫、妊娠期高血压和新生儿巨大儿的发生率急剧上升，很有可能是孕妇肥胖率的上升。已提出将体力活动作为一种预防或治疗措施，以减少妊娠并发症，优化母婴健康。

这些基于证据所提出的指南适用于孕妇和产科保健者、政府决策人员和健康专业人士等目标用户，这些指南可以从产前体育活动对孕产妇、胎儿和新生儿健康结果的影响等方面提供指导。

七、方法

2019年加拿大孕期体力活动指南是根据《研究和评估准则的评价 II (AGREE) 》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) II ）中概述的方法学策略制定的。这些基于证据的孕期体育活动指导方针的目的是促进孕产妇、胎儿和新生儿的健康。指导方针共识小组由孕期运动领域的研究人员组成；方法论的专家(AGREEII 和GRADE，统计学专家和图书馆管理员）;运动专业人士及加拿大运动生理学学会代表(CSEP)，加拿大的妇产科协会(SOGC)，加拿大的家庭医生学院，加拿大助产士协会，加拿大运动及运动医学学院、加拿大运动是良医和公共卫生代表(Middle-sex-London卫生单位)。在指南共识小组召开会议之前，采用随机抽样的方法招募孕妇，并请她们就身体活动的益处和危害提供意见，并确定对她们最重要的妊娠结果。共识会议期间，指南共识小组选择了37项与孕产妇、胎儿和新生儿健康相关的结果，其中20项被评为关键，17项被评为重要,根据专家的意见、孕妇的反馈和产科保健者的角度对结果进行考虑(见表1)。指南共识小组还确定了四个具有较高妊娠并发症风险的孕妇群体。这些人包括以前不运动的女性、诊断为妊娠期糖尿病的女性、怀孕前为超重或肥胖的女性以及＞35岁的女性。通过12个系统综述描述体力活动对关键和重要结果的影响，并确定体力活动所产生的益处和潜在危害的比例。图书馆管理员进行了全面的文献检索，检索库并包括MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, Cochrane Database of Systematic Reviews,Cochrane Central Register of Controlled Trials, Scopus and Web of Science CoreCollection, CINAHL Plus with Full Text, Child Development & AdolescentStudies, Education Resources Information Center, SPORT Discus, Clinical Trials。检索时间从政府和访问数据库成立到2017年1月6日。对无禁忌症的孕妇进行随机和观察性研究，检查孕期体育活动与确定的健康结果之间的关系。共筛选出27624个标题和摘要，675项研究纳入标准。这些建议主要基于一组只做运动的随机对照试验(RCT;n=104)和队列研究(n=4)。详细的研究方法和结果发表在《英国运动医学杂志》和《加拿大妇产科杂志》上。2017年10月召开第二次共识会议，审议证据，起草建议。2018年4月，通过指南共识小组(GuidelinesConsensus Panel)的网站，通过英语和法语进行调查，征求利益相关群体和孕妇的反馈。然后根据反馈意见对指南建议进行了修订，并分发了第二轮调查。2018年5月，《指南》草案已与CSEP、SOGC董事会以及指南共识小组成员分享。该指南经进一步修订，定稿送交至社会福利署及公共福利院执行机构进行审阅及批核。

八、谁可以在怀孕期间进行体育锻炼?

这些准则适用于没有禁忌症的女性(见表2)，有这些禁忌症会限制她们从事体力活动。绝对禁忌症的女性可以继续日常生活的正常活动，但不应参加更剧烈的运动。有相对禁忌症的女性应与产科保健者讨论中等至剧烈体力活动的利弊。

建议1

所有没有禁忌症的女性在怀孕期间应该进行体育锻炼。强烈推荐，证据质量中等。

具体人群和建议:

►以前不爱运动的女性。强烈推荐，证据质量中等。

►诊断为妊娠期糖尿病的女性。弱推荐，证据质量不高。

►超重或肥胖女性(孕前体重指数≥25 kg/ m2)。强烈推荐，证据质量低。

针对体育活动对一项或多项结果的影响，确定了104项只做运动的随机对照实验。这些数据呈现出“中等”质量的证据，即孕期体育活动对产妇、胎儿和新生儿的健康可产生有益影响。孕期体育活动与降低妊娠期糖尿病的发病率有关(38%;每1000人中减少39人(减少25~50人)，先兆子痫(41%;每1000人中减少12人(减少2~19人)，妊娠期高血压(39%;每1000人中减少15人(减少6~22人)，产前抑郁(67%;每1000人中减少134人(减少90~163人)和巨大儿(39%;不增加包括早产、低出生体重、流产和围产期死亡率在内的不良后果的几率，每1000人中减少30人(减少6~47人)。利益相关者(n =429)和孕妇(n = 170)的反馈表明,很大一部分女性认为怀孕期间的身体活动所产生的益处大于“成本”(51%的人强烈同意,22%同意),且对于孕妇来说体育活动是可行的(27%的人强烈同意41%,同意),可接受的(36%的人强烈同意,45%同意)和合理的(62%的人强烈同意,21%同意)。调查结果支持强烈建议女性在孕期进行体育活动。

妊娠头三个月的身体活动并没有增加流产或先天性异常的几率。重要的是，也有证据表明，在妊娠头三个月不进行体育锻炼会增加妊娠并发症的几率(即妊娠期糖尿病、先兆子痫、妊娠高血压、妊娠体重过度增加和抑郁症状的严重程度)。因此，指南共识小组的意见是，应鼓励在怀孕期间进行体育活动。关于之前有证据支持在怀孕期间进行身体活动建议的特定孕妇群体（禁忌症群体）,调查结果显示大部分的女性和利益相关者认为体育活动的益处超过了“成本”,且进行体育活动是可行的,可接受的和合理的。指南共识小组根据中等质量的数据和调查结果，对以前不活跃的女性提出了强烈建议。尽管只有低质量的证据支持超重或肥胖女性在怀孕期间进行体育活动，但随机对照实验的证据显示，可改善妊娠期的体重和血糖，故强烈建议超重或肥胖女性在怀孕期间进行体育活动。对妊娠期糖尿病患者的推荐是一个较弱的推荐，因为证据质量较低，而且运动女性和不运动女性之间的差异性很小。没有确定专门针对35岁或35岁以上女性的研究；因此，没有对35岁以上孕妇群体提出任何建议。

九、怀孕期间建议做什么运动？

建议2

孕妇每周应至少进行150分钟中等强度的身体活动，以获得具有临床意义的健康益处和减少妊娠并发症。强烈推荐，证据质量中等。

建议3

每周最少进行3天的体育活动;但每周1天的体育活动也值得表扬。强烈推荐，证据质量中等。

建议4

为了获得最大的益处应有氧运动结合抗阻运动。增加一些瑜伽和/或温和的伸展运动也可能是有益的。强烈推荐，证据质量高。

建议5

可以每天进行盆底肌肉训练(PFMT)(如凯格尔运动)，以减少尿失禁的风险。建议进行适当的技术指导，以获得最佳效益。弱推荐，证据质量：低。

建议6

如果仰卧位进行运动时头晕、恶心或感到不适，应改变运动姿势，避免仰卧位。弱推荐，证据质量极低。

系统综述的结果表明，与不进行体育锻炼相比，每周至少三天或三天以上累积150分钟的中等强度体育锻炼可以显著降低妊娠期糖尿病、先兆子痫和妊娠期高血压的患病率。在一周内累积体力活动(频率、持续时间或量)越多，益处越大;然而，低于建议的身体活动也会带来一些好处。系统综述的结果还表明，在改善健康方面，孕期有氧运动和抗阻运动相结合比单纯的有氧运动更有效。我们进一步确定了增加体力活动强度与降低子痫前期、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、降低抑郁症状和孕妇循环血糖之间的剂量反应关系。值得注意的是，对于许多结果，较低强度的体育活动也会带来好处。因此，应该鼓励孕妇进行体育锻炼，即使她们无法达到建议的体育活动。然而，没有关于相关证据表明在明显高于建议水平上进行体育锻炼是否安全以及是否有额外益处。事实上，随机对照试验规定的最高体力活动强度为7.0代谢当量(METs；相当于慢跑)。因此，长期高强度体育活动对母亲、胎儿和新生儿的安全性和有效性尚不清楚。因此，指南共识小组建议，只有在有人监督的环境下才可以进行高强度的体育活动。建议在怀孕期间进行中等强度的体力活动。

母亲的心率是衡量身体活动强度的指标。表3为不同体育活动的靶心率目标区域。其他身体活动强度的确定方法包括谈话测试。正如“谈话测试”一词所暗示的那样，如果能够在体育活动中保持谈话，那么她处于一种舒适的强度，如果可能的话，她应该降低这种紧张状态。

指南共识小组就PFMT和仰卧锻炼这两种具体的体育活动类型提出了建议。PFMT被推荐用于预防尿失禁，尽管它没有被评为“关键”结果，而且是基于低质量的证据。产前PFMT与孕期尿失禁减少50%和产后尿失禁减少35%有关，但指南共识小组认为这是一个弱建议。指南共识小组建议为了最佳效益应进行适当的技术指导。由于证据质量很低，建议女性在仰卧感到不适时应改变身体活动姿势。此外，虽然也进行了有关危害的调查，但从随机对照试验中获得的信息有限，无法确定利益与危害之间的临界点。这项建议主要是根据专家意见提出的，因此弱建议。

十、实施注意事项

以下指南基于指南共识小组专家的意见。

安全预防措施

Box 1为孕妇和体育活动的一般安全注意事项。一些体育活动在怀孕期间有很大的风险，是禁忌的。孕妇在怀孕期间不应该潜水，因为胎儿没有受到减压病和气体栓塞的保护。建议孕妇避免有身体接触或有跌倒危险的活动，以减少胎儿受伤的风险。这些活动包括但不限于骑马、滑雪、冰球、体操或奥运会举重。建议孕妇避免不稳定的骑行，因为随着怀孕的进行，由于身体力学的变化和对环境(如交通、非稳定路面)的反应能力，这种活动可能会带增加的跌倒风险。快走，固定自行车，游泳可作为有氧运动的选择，这些运动都可减少跌倒或身体接触。在适当的适应条件下，在海拔1800 - 2500米(6000 - 8250英尺)下进行中等强度的体力活动不会显著改变产妇或胎儿的健康状况。然而，孕妇应避免在可能会跌倒的地方徒步旅行。同样重要的是，要保持水合，避免在高温下剧烈运动，特别是在高湿度的环境下，以避免脱水(如热瑜伽)。

Box1  产前体育活动的安全预防措施

►避免过热，特别是高湿度时的身体活动。

►避免涉及身体接触或坠落危险的活动。

►避免潜水。

►低地女性（即生活在2500米以下）应避免在高海拔（> 2500米）进行体育锻炼。那些考虑高于这些高度的身体活动的人应该寻求产科护理提供者的监督，了解高海拔对孕产妇和胎儿结局的影响。

►那些考虑参加体育比赛或明显高于推荐指导方针的人应该向产科护理提供者寻求监督，了解高强度体育锻炼对孕产妇和胎儿结局的影响。

►在体育锻炼之前，期间和之后保持足够的营养和水合 - 饮用水。

►了解停止身体活动的原因，并在发生时立即咨询合格的医疗服务提供者（见Box2）。

在怀孕期间，一些女性会出现明显的腹肌分离，称为腹直肌分离。建议这些女性进行物理治疗，并避免腹部力量训练(如腹部卷曲)，因为这可能会导致分离加重，增加需要进行产后修复的可能性。然而，持续的有氧运动，如散步，可以降低腹直肌分离的几率。尽管与孕期有氧运动相比，关于孕期抗阻训练的研究较少，但关于孕期抗阻训练的现有证据尚未确定其是否会对母亲、胎儿或新生儿产生不利影响。因此，我们鼓励进行符合Box 1安全考虑的抗阻训练。此外，我们的系统综述发现，在妊娠结局方面，有氧运动和抗阻训练相结合的混合干预措施比单独进行有氧运动有更大的益处。运动时因过度的Valsalva动作(用力憋气动作)而导致头晕的女性应避免憋气。

Box2 停止身体活动的原因并咨询医生

►持续过度的呼吸短促，在休息时无法解决。

►严重的胸痛。

►经常和痛苦的子宫收缩。

►阴道出血。

►阴道内持续流失的液体表明膜破裂。

►持续的头晕或晕眩，在休息时无法解决。

考虑参加体育比赛或进行明显高于建议强度运动的女性，应向产科保健者说明风险，并在必要时进行调整。建议在怀孕期间继续训练的优秀运动员向产科保健者寻求监督，了解高强度体育运动对孕产妇、胎儿和新生儿结局的影响。最近，国际奥委会发布了一系列建议，以指导孕期和产后优秀运动员。

最后，建议在进行任何体育活动时都在运动前进行热身、运动后进行放松。由于激素水平的增加，韧带在怀孕期间变得松弛，可能会影响活动范围，从而增加受伤的风险。

所有女性如有Box2所示症状，应停止活动并就医。

十一、如何在孕期开始锻炼？

鼓励以前不运动的女性在怀孕期间开始进行体育活动，但需要循序渐进，以较低的运动强度开始随着孕期逐渐增加持续时间和强度。值得注意的是，已确定的体力活动和妊娠结局之间的剂量-反应表明更多的体力活动(频率、强度、持续时间和量)与更大的健康益处相关。但是，剂量反应的上限并没有确定。产科护理专业人员和运动专业人员必须仔细考虑孕期身体活动的潜在成本和障碍，以促进参与。这些准则可适用于有残疾或存在一些身体状况的女性;然而，应咨询产科护理专业人员以获得额外指导。虽然这些建议的大多数证据都是基于监督下进行的，但怀孕期间的身体活动并不需要在监督下进行，也不需要使用任何特定的设备。对于那些在经济或对参加有组织的锻炼等有障碍的人来说，像步行这样简单的活动也有积极的益处。

怀孕期间的其他生活习惯

除体育活动外，高度鼓励在生活方式的其他方面保持健康，包括充足的营养和睡眠，以及戒烟、戒酒、大麻和非法药物。

十二、为医疗保健者，运动专业人士和孕妇提供的资源

孕期身体活动准备医学检查(PARmed-X for Pregnancy)是由CSEP开发的，并得到了SOGC和加拿大卫生部的认可(可通过CSEP的网站www.csep. ca/ forms. asp获得)，其可帮助医疗专业人员确定孕妇在参加体育活动之前的禁忌症。

十三、总结

2019年加拿大孕期体力活动指南代表我们对孕期体力活动的看法发生了根本性的转变，从提高生活质量转变为减少妊娠并发症和优化两代人寿命的体力活动处方。至关重要的是，将这些指南落实到临床实践中，以实现对母亲和儿童都具有重要意义的健康益处。

文献来源：

Michelle F Mottola, Margie H Davenport, Stephanie-May Ruchat, et al. 2019 Canadian guideline for physical activity throughout pregnancy.Br J Sports Med 2018;52:1339–1346. doi:10.1136/bjsports-2018-100056.

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